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菏澤市第二人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理措施

發(fā)布時間：2017-12-13

基本醫(yī)療保險管理措施
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查,、合理治療,、合理用藥，病歷,、處方,、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰,，記錄準(zhǔn)確完整,，醫(yī)師簽字規(guī)范。
2,、做到就診患者病歷,、醫(yī)保證與參保人員本人相符，病與癥相符,，所患疾病與所使用的藥品,、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符,，使用的藥品數(shù)量,、診療項目與費用相符。
3,、在診治,、記賬時必須核對病歷和醫(yī)保卡,，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員,。
4、杜絕非報銷疾病參與報銷,，如打架斗毆,、酗酒、違法犯罪,、自殺,、自殘患者、交通事故等,。
5,、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療,，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意,，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負責(zé),。
6,、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時,，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好,、價格較低的品種,。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度,。
8,、按時向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費用,，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確.
9,、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常,，數(shù)據(jù)安全。
基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施
1,、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施
（1）對前來就醫(yī)的患者,，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人,，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)保證就醫(yī)檢查,。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實給人、證不相符的人員開據(jù)檢查及處方,，所發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)生及操作者承擔(dān),。
（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)保患者就診時,，要按門診病歷書寫要求認(rèn)真書寫病歷,。
（3）嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負責(zé)制和因病施治的原則,，合理檢查,、合理治療、合理用藥,，病歷,、處方、檢查單等書寫規(guī)范,，做到字跡清晰,，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范,。
（4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍,，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。
（5）堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則,，堅決杜絕大處方,、人情方,、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
（6）對門診持《慢病卡》的病人,，嚴(yán)格按慢病的病種對癥用藥,，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則,。
（7）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的,，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán),。
（8）嚴(yán)禁串換藥品,、串換診療項目、串換病種,、亂收費,、分解收費等行為。
（9）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費,、開大處方,、重復(fù)檢查。
2,、基本醫(yī)療保險住院管理措施
（1）,、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對符合住院的參保人員,，門診醫(yī)生應(yīng)在《病歷本》上簡要寫明病史,、體征及處置后開《入院通知單》，辦理住院手續(xù)后,，醫(yī)保辦稽查人員在兩日內(nèi)到病房查驗人證相符,，杜絕冒名頂替住院。
（3）,、實行宿床制,，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時必須住院。特殊情況離院必須填寫請假單,，由醫(yī)師簽字后視為有效請假,。
（4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理,，醫(yī)療本患者隨身攜帶,。
（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治,、合理檢查,、合理治療,、合理用藥。
（6）,、建立會診制度,，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
（7）,、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù),，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品,、治療項目患者知情同意書》,，以避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費用增加。
（8）收治住院病人必須符合住院指征,，嚴(yán)禁掛床住院,、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床,、空床住院的,，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對所在病房處以1000元的處罰,。
3,、基本醫(yī)療保險門診慢病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對參保病人的身份,，做到醫(yī)保病歷,、人、慢性病卡相符,，確認(rèn)無誤后,，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內(nèi),，基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥,、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治,，一病一處方,。
4、特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢,、特治的適應(yīng)癥,。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》,，由科主任批準(zhǔn),，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報市醫(yī)保中心審批后方可進行。
5,、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施 (1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人,；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危,、急,、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪?。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告,，經(jīng)科主任審批同意后指導(dǎo)患者到指定醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù),。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人,，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,。
6、醫(yī)療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：
（1）屬門診治療確需的貴重及自費藥品,，應(yīng)征得參保人員同意后開具。
（2）屬住院治療確需的自費藥品,，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意,，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》,。
（3）屬特殊人群（主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用貴重及自費藥品,、診治項目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品,、治療項目患者知情同意書》后,，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字,，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意,，送醫(yī)保中心審批同意后方可進行。
7,、醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法：為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理,，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》,、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定,、《社會醫(yī)療保險服務(wù)管理暫行辦法》及配套管理辦法和市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況,，制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：一,、獎勵履行核卡職責(zé)，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社?；饟p失的,，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評分加1分。
二,、懲處（1）,、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責(zé)任人責(zé)令其改正,，并罰當(dāng)月崗位考核評分1—3分,。
①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；
②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的,；
③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定,，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥,、重復(fù)用藥,、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等,；
④檢查,、治療、用藥等與病情不符的,；
⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的,；
⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參保患者自費,，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等,；
⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出,，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的,；
⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的,，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的,。
（2）、有下列違規(guī)行為之一者,，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正,，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分2—5分,。
①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的,；
② 處方藥物書寫,、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的,；
③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的,；
④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的；
⑤掛床住院的
⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則,，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬,；
⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費,、重復(fù)收費,、分解收費的；
⑧違反物價政策,，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費的,；
（3）、下列行為屬重大違規(guī),，有下列違規(guī)行為之一者,，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告,，并罰當(dāng)月崗位考核評分3—8分,。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人行政處分：
①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇,。
②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況,，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的； ③疾病診斷,、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施,，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守,，依據(jù)《菏澤市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。